Czerwieńsk, dnia………………

............................................................                                                          
/imię i nazwisko/
............................................................

............................................................
/adres/
............................................................
/telefon kontaktowy/
								            Dyrektor 
Centrum Usług Wspólnych
w Czerwieńska

WNIOSEK
O ZAPEWNIENIE TŁUMACZA JĘZYKA MIGOWEGO

Na podstawie art. 12 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 19 sierpnia 2011 r. o języku migowym i innych środkach komunikowania się (t. j. Dz. U. z 2017 r., poz. 1824) wnioskuję o udzielenie świadczenia:

Termin udzielenia świadczenia (po upływie, co najmniej 3 dni roboczych od złożenia wniosku)
………………………………………………………………………………………………………
1.	Informacja dotycząca metody komunikowania się: polski język migowy (PJM):

………………………………………………………………………………………………………..
2.	Rodzaj sprawy:

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

                                                                                                              …………………………………….
                                                                                                                                          Podpis wnioskodawcy

KLAUZULA INFORMACYJNA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH

Zgodnie z art. 13 ust. 1-2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz.Urz. UE L 119, s. 1) - dalej RODO - informujemy, że:
1. Administratorem Państwa danych osobowych jest Dyrektor Centrum Usług Wspólnych w Czerwieńsku, ul. Ogrodowa 9, 66-016 Czerwieńsk.
2. Inspektorem Ochrony Danych Osobowych jest Pan Tomasz Zbieski tel. 68 321 90 52, e-mail: iodo@czerwiensk.pl
3. Państwa dane osobowe będą przetwarzane na podstawie art. 6 ust. 1. lit. a, d i e RODO i art. 9 ust. 2 lit. a i g RODO w związku ze złożeniem DEKLARACJI UDZIAŁU w Programie polityki zdrowotnej dotyczącej profilaktyki szczepień ochronnych przeciwko grypie dla mieszkańców Gminy Czerwieńsk w wieku 65 lat i więcej realizowanego w latach 2020-2023
4. W związku z przetwarzaniem Państwa danych osobowych w celach, o których mowa w pkt 3 odbiorcami Państwa danych mogą być podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa oraz inne podmioty, które na podstawie stosownych umów podpisanych z Gminą Czerwieńsk przetwarzają dane osobowe.
5. Państwa dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji celów określonych w pkt 3 i określonych w przepisami prawa, a w szczególności rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 roku w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych, a tym samym okres przechowywania uzależniony jest od załatwionej sprawy oraz od kategorii archiwalnej.
6. Przysługuje Państwu prawo dostępu do treści swoich danych osobowych, prawo do ich sprostowania (poprawienia), usunięcia, ograniczenia przetwarzania, oraz prawo wniesienia sprzeciwu.
7. W przypadku, gdy przetwarzanie danych osobowych odbywa się na podstawie dobrowolnej zgody osoby na przetwarzanie danych osobowych (art. 6 ust. 1 lit. a RODO lub art. 9 ust. 2 lit. a RODO) przysługuje Państwu prawo do cofnięcia tej zgody w dowolnym momencie. Cofnięcie to nie ma wpływu na zgodność przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem, z obowiązującym prawem.
8. Posiadają Państwo prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego – Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa, w przypadku uznania, że przetwarzanie Państwa danych narusza przepisy prawa.	
9. Podanie przez Państwo danych osobowych jest obowiązkowe, w sytuacji, gdy przesłankę przetwarzania danych osobowych stanowi przepis prawa lub zawarta między stronami umowa.
10. W sytuacji, gdy przetwarzanie danych osobowych odbywa się na podstawie zgody osoby, której dane dotyczą, podanie przez Państwa danych osobowych Administratorowi Danych ma charakter dobrowolny.
11. Państwa dane, co do zasady nie będą przetwarzane w celu podejmowania zautomatyzowanej decyzji i nie będą przetwarzane w celu profilowania.

ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWY

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie numeru telefonu _____________________ adresu e-maila: ________________________ przez Administratora Danych Osobowych w Urzędzie Gminy i Miasta w Czerwieńsku do celów prowadzonego postępowania.  
____________________
   		  (podpis)